深圳市龙岗区围棋协会

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  • 作者:
  • 来源:
  • 日期: 2015-02-07
  • 浏览次数: 1685
围棋运动员业余段位申报表
                                              
姓名   性别   出生日期   相片
身份证号码  
所在单位  
原段位   申报段位  
通讯住址   邮编  
联系电话   电子邮箱  
成绩报告 竞赛名称  
竞赛地点   竞赛时间  
主办单位  
         
轮次   总积分   胜率   名次  
 
声明:以上所填内容真实、可靠,如有虚假成分,本人愿意承担全部责任。                
                                                
                                              申报人:(签字)
 
竞赛证明或代理机构审查盖章
                                          
比赛组委会    
                                                           盖章
                                    承办单位
                                                                                                                                    
段位证号:
证书编号:
                                       
表中内容请务必填写完整清楚
 

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